Bienvenue á The Patients’ Voice (La Voix des Patients). Voici l’étape 1, sur 3, de notre fiche d’inscription gratuite.

Nous vous demanderons ici de remplir vos coordonnées ainsi que quelques informations démographiques.

Pour pouvoir participer á nos enquêtes, il est nécessaire que vous remplissiez les sections ci-dessous.


Pouvons-nous vous inviter par courriel?	Oui Non
Dans l’affirmative, veuillez saisir ci-dessous votre adresse de courriel.
Adresse de courriel:
Veuillez saisir á nouveau votre adresse de courriel:
Á quelle fréquence vérifiez-vous vos courriels?:

Pouvons-nous vous inviter par téléphone?	Oui Non
Dans l’affirmative, veuillez saisir votre ou vos numéros de téléphone ci-dessous.
Numéro de téléphone fixe (y compris votre indicatif régional):
Numéro de téléphone portable:

Sexe	Masculin Féminin
Date de naissance	JJ MM AAAA
Prénome
Nom de famille
Adresse personnelle (facultative)
Ville/Village
Code postal
Pays

Avez-vous des enfants?	Oui Non
Dans l’affirmative, veuillez saisir leurs âges ci-dessous.
Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Enfant 5

Vous occupez-vous d’un parent/ami?	Oui Non
Si oui, cette personne présente-t-elle une affection médicale?	Oui Non
Quelle affection cette personne présente-t-elle?
Quel est l’âge de cette personne?
Parmi les propositions suivantes, laquelle décrit le mieux votre profession ou secteur d’activité?
Conditions générales	Veuillez cocher cette case pour indiquer que vous acceptez nos conditions générales d’adhésion..

[ Conditions repertoire ]